临床表现
临床表现：
1.临床表现 烧伤可使皮肤及皮下各层组织受到不同程度损伤，其严重程度因热源的高低、皮肤与热源接触时间的长短不同，组织损伤的深度也不尽相同，温度越高，皮肤与热源接触时间越长，损伤程度越重；火焰烧伤、高压电接触伤、一些化学物质引起的烧伤可造成深部组织广泛损害，
化学烧伤除皮肤损伤外还可引起化学物的全身性中毒。
烧伤的临床表现与患儿年龄、烧伤部位、有无并发症、身体健康状况及有无合并伤密切相关，而影响烧伤的临床表现、诊断、治疗及预后的主要是烧伤范围(面积)和组织受损伤的程度(深度)。
2.病情分类 近20年我国烧伤外科的理论研究和临床实践都有很大提高，1976年我国第三军医大学根据不同面积烧伤
小儿休克菌血症的发病率和病死率的统计分析，制定出比较符合实际治疗水平的以下分类标准：
(1)轻度：总面积＜10%二度，三度面积0。
(2)中度：总面积11%～29%二度，其中三度面积＜5%。
(3)重度：总面积30%～49%二度，其中三度面积5%～14%。
(4)特重度：总面积＞50%二度，其中三度面积＞15%。
除根据上述标准判断病情外，以下情况应视为严重伤情，需要住院治疗：含头颈、手、足、会阴特殊部位烧伤；伴呼吸道损伤或
一氧化碳中毒；酸、碱、磷、苯、氨特殊化学物质烧伤或合并化学毒物中毒；高压电接触伤；烧伤创面重度感染；合并其他损伤的复合伤患儿。
3.组织损伤深度 根据皮肤烧伤后组织损伤深度的临床表现不同，采用三度四分法(表1)作为诊断烧伤深度的标准。
4.估算烧伤面积 小儿身体各部位体表面积所占比例的估算小儿身体各部位体表面积所占比例随年龄增长，头部和下肢所占比例有较大变化，年龄越小，头部所占比例越大，下肢所占比例越小，身体其他部位所占比例与年龄增长变化不明显，故可采用以下方法估算：
(1)“九分法”为基础：以我国成年人烧伤面积计算的“九分法”为基础，制定出12岁以下小儿身体各部位所占体表面积的比例估算法(表2)，基本符合我国大部分小儿体表面积的实测结果。
(2)手掌法估算：适用于小面积或特大面积烧伤小儿的估算，此方法快捷简单，患儿五指自然并拢自腕横纹至五指末端的掌侧面积占本人体表面积的1%。
3.早期休克症状 婴儿表现面色苍白、嗜睡、体温低下、唇色浅淡或发绀，常伴呼吸困难；幼儿表现烦躁或异常的安静，哭闹时皮肤潮红，安静时转为苍白；学龄儿童对四周环境异常警觉，不停地环顾四周，多语，随后可表现出低血容量休克的各种症状。
治疗
治疗：
1.现场处理 缩短热力与皮肤接触时间，迅速扑灭火焰，抱起患儿脱离热源，脱掉已燃烧或被热液等浸湿的衣物。在烧伤伤情允许的情况下，立即用冷水冲洗，快速降温，减轻皮肤损伤，缓解疼痛，减轻局部组织炎症反应，用消毒单包裹创面，减少污染机会，保持呼吸道通畅。烧伤时发生呼吸道梗阻的可能原因常常是吸入烟雾或其他有害气体；头面颈部烧伤后组织水肿压迫，口咽或呼吸道热力烧伤引起黏膜水肿，使气道狭窄。发生呼吸道梗阻时出现呼吸困难，气体交换不足，缺氧，表现烦躁不安，面色口唇青紫，心率增快。明确诊断后应果断采取气管内插管或气管切开，吸氧。在成批烧伤的抢救中，遇到呼吸道梗阻时应放宽气管切开指征，最短时间内转送到治疗单位。
2.早期处理 详细询问病史包括受伤原因和过程，创面和全身用药情况。全身体格检查注意有无合并伤。估算烧伤面积，判断烧伤深度。
3.液体复苏治疗 小儿烧伤后由于恐惧，疼痛刺激，可能出现休克症状，一般持续时间不长，对患儿影响不大，多不需特殊处理；大面积烧伤由于热力的直接效应，在各种化学递质和损伤因子的参与下，使患儿毛细血管通透性增加，含电解质及部分蛋白质的类
血浆液体迅速大量渗出到创面和组织间隙，烧伤面积仅10%的小儿就可以因血容量骤减而发生休克。随着血容量的减少，血液浓缩，组织灌注不良，血流动力学改变，心排出量下降，大面积烧伤的患儿多在伤后4～6h发生低血容量休克，临床表现为口渴、烦躁、面色苍白、四肢冷、末梢毛细血管充盈迟缓、脉细弱、心率快、血压降低、少尿或无尿，重者可发展为呼吸循环衰竭，及早进行输液、供氧、镇静止痛、保暖等综合治疗是防治休克的基本措施。
补液方法：因治疗烧伤的条件和经验的不同，目前存在多种防治烧伤休克的补液治疗“公式”，任何一个“公式”都只能是一般规律的体现，而诸多患儿的个体因素很难体现在一个公式内，补液公式只是治疗时的基本框架，必须密切观察患儿对复苏的反应，各项休克恢复指标的变化，结合患儿实际情况，调整补液的质量，补液速度，才能成功。
北京儿童医院采用的补液方法：烧伤后第1个24h每1%烧伤面积每公斤体重输入晶胶体溶液各1ml，在伤后8h内应输入液体总量的1/2，其余1/2在伤后16h输入；第2个24h输入晶胶体液量为第1个24h的1/2，胶体溶液可用
血浆、
人血白蛋白、
低分子右旋糖酐。晶体溶液可用生理盐水、
乳酸钠林格氏液、生理盐水与1/6g分子
乳酸钠溶液2∶1混合液。
已出现休克症状的患儿静脉快速(1～2h)输入2∶1溶液20～30ml/kg，大面积深度烧伤患儿输入的胶体液中1/2～1/3可用新鲜全血补充，烧伤面积大于50%者依患儿尿量、血压、末梢循环状况及各项检验指标适当增加输液量，烧伤后1～2天多不宜进食，以防止腹胀、呕吐及腹泻，每
天可补充代谢所需液体60～100ml/kg，可用10%
葡萄糖与生理盐水4∶1混合液补充，以后仍不能进食者可按热卡需要计算补液量。由于受损伤细胞释放出钾离子和肾功能的下降，伤后48h不宜补充钾离子。液体复苏治疗的同时即出现组织缺血性再灌注对细胞的损伤，可给予大量维生素C、E，中药
复方丹参等抗氧化剂以减轻自由基对组织的损伤，利于休克恢复，可用抗酸及黏膜保护剂如西咪替丁(甲氰咪胍)、
氢氧化铝等以减少胃肠道应激性溃疡的发生。
补液治疗注意事项：首选周围小静脉穿刺插管建立可靠的输液通道，严格无菌操作，预防导管感染。补液顺序的安排以快速补充血容量，纠正血中电解质和酸碱失衡为目的，根据尿量[应维持在1ml/(kg·h)]及各项化验指标调整输液速度，输入大量10%
葡萄糖时应监测血糖变化，防止发生高血糖症。患儿有血红蛋白和肌红蛋白尿时，应适量增加尿量[2～2.5ml/(kg·h)]碱化尿液，以保护肾脏功能。精神状态良好，尿量正常，生命体征平稳，血清电解质及酸碱平衡得到纠正，血细胞比容，血气分析均在正常范围，表示液体复苏治疗成功。
4.创面处理 经复苏治疗，患儿意识清醒，能安静入睡，肤色红润，肢端温暖，毛细血管充盈良好，脉搏、血压、尿量正常，表明患儿的血容量和血流动力学已基本恢复，病情稳定，伤后24～48h内多可达到。此时进行创面处理患儿多可耐受，以1‰
苯扎氯铵(新
洁尔灭液)或中药
康复新液轻拭创面，保留完整的水疱皮，清除黏附的异物和已脱下的腐皮，依据烧伤的部位和病房条件，选用暴露或包扎方法。暴露创面，清创后涂磺胺嘧啶银混悬液(
SD～Ag)、络合碘，或
康复新液均可，保持创面干燥、通风、结痂后防止小儿抓伤，可适当约束。创面不要受压，环形烧伤创面要定时翻身，以防溶痂。包扎时内层敷用中药
紫草膏，或
康复新液纱布，外垫敷料，严密包扎，保持干净，渗湿时及时更换外层敷料。因小儿皮肤较薄，深二度创面较少采用削痂手术，控制创面感染得力，多可痂下自行愈合，但常留下增生性瘢痕。在手、关节周围等特殊部位，为减少后遗症发生，可酌情行削痂植皮，提高愈合质量；躯干、四肢环形深度创面由于焦痂紧缩，影响呼吸运动和肢端供血，应及时行环形焦痂切开减张术，改善呼吸和肢体血运，减少组织坏死；大面积深度烧伤，创面早期切痂植皮是缩短疗程提高治愈率的根本措施。近年我国已经成功开展了休克期切痂植皮手术，对稳定患者内环境，促使休克期尽快平稳度过，预防感染并发症都取得了可喜的成功经验。目前，脱细胞异体真皮加自身表皮的混合移植，在临床已开始应用。
5.感染的防治 由于小儿解剖生理特点，烧伤时环境条件以及保护创面意识差等因素，使烧伤创面极易受到污染，烧伤后预防性抗生素的应用尚有不同的意见，但小儿烧伤预防性用药，对减少和控制广泛存在的金葡菌、大肠埃希杆菌、溶血性链球菌感染和减少创面脓毒症的发生具有一定意义，注射
破伤风类毒素或抗毒素血清预防破伤风，创面应定时做细菌培养及药敏试验，以便选择针对性更强的有效抗生素。创面感染并发创面脓毒症常表现为：精神改变、烦躁、萎靡、嗜睡或出现意识障碍、体温持续高热、或忽高忽低、寒战、偶有抽搐，心率常在150次/min以上，消化道功能紊乱，无食欲、呕吐、腹泻、腹胀、白细胞升高、核左移、有中毒颗粒、血小板计数减少、血培养多阴性，创面分泌物增多、有异味、肉芽组织陈旧、愈合缓慢。
烧伤全身性感染多由创面引起，仔细观察创面的变化，了解感染细菌的种类，选用有效药物，加强创面分泌物引流，彻底清除坏死组织，是防治全身感染的重要环节。创面应用诺氟沙星(氟哌酸)、磺胺米隆对控制金葡菌及铜绿假单胞菌感染有较好的疗效。
6.营养支持 烧伤患儿营养的需求超出了维持生存和生长发育的需要，保持良好的营养状态直接影响疾病的发展，可促进创面愈合，提高抗病能力，减少并发症。烧伤患儿由于代谢增强，消耗加剧，处于超高代谢状态，烧伤40%面积的小儿，其能量消耗较同年龄正常小儿增加约50%，精神紧张、疼痛、较低温度的环境(应保持28～33℃)，小婴儿(代谢率高)及大面积烧伤患儿，热量丢失量大，每天需要供给其基础代谢1.5～2倍的热卡、蛋白质1.5～2g/kg，才能达到基本平衡，还应补充多种维生素B，维生素C、A和微量元素锌。经肠胃道营养是符合生理要求，保持胃肠道生理功能的最好方式。在大面积烧伤的患儿，由于感染、高热、消化功能紊乱无法保证营养时，可采用周围静脉输入的方法加以补充。创面深、面积大的患儿需多次手术治疗，为保证手术成功，加速创面的愈合减少并发症的发生，可行中心静脉营养疗法，以保证患儿需求。
近年应用
生长激素治疗大面积烧伤病人，对促进供皮区和创面愈合有良好的作用，小儿临床应用较少。合理的药物剂量、并发症的预防以及确切的疗效正在探索中。
7.镇静止痛 烧伤早期适当给予镇静止痛药物，对减轻疼痛，稳定情绪，减轻伤后的应激反应有良好作用。每次大的换药前应用止痛药，可减轻疼痛和精神负担，使患儿更好的配合治疗，有利于康复。但在休克期或并发菌血症的情况下，烦躁、哭闹不安可能系中枢神经系统病变引起的，应在诊断明确后方可给予药物镇静，尤其对中枢神经系统有抑制作用的药物更要谨慎。大多数患儿肌注地西泮(安定)0.1～0.2mg/kg，便可起到镇静止痛作用。
8.门诊治疗 门诊患儿多为轻度烧伤，发生休克的机会少。治疗包括创面处理、止痛、预防感染。面颈、会阴部小面积浅二度烧伤，可涂用中药
京万红、
紫草油、
康复新液或络合碘液，保持干净，防止受压抓搔，结痂后脱痂自愈。肢体、躯干等易于包扎部位可以
紫草油或
康复新液纱布贴敷后包扎，定时更换敷料，直到愈合。注射
破伤风类毒素0.5ml，酌情给予抗生素3～5天预防感染。
9.康复治疗 深度烧伤创面愈合后，多遗留不同程度的功能障碍、毁容，甚至残疾，治疗烧伤除抢救生命，促进创面愈合，还应重视后遗症的预防。急性期烧伤治疗和康复治疗应融为一体，方可取得事半功倍的效果。
(1)创面愈合前：为预防创面愈合过程中瘢痕挛缩影响各个关节活动，治疗时身体各个部位应保持以下体位：颈部后伸，肩关节、髋关节外展90°，肘膝关节伸直位、踝关节背屈90°，手腕关节背屈20°，掌指关节屈曲15°～20°，指间关节伸直位，拇指外展微屈与食指间隙要够大，可辅以石膏托或夹板固定，配合功能活动，克服早期挛缩。
(2)创面愈合后：下列方法有助于预防和改善瘢痕增生和瘢痕挛缩。
①局部压力包扎，造成局部组织缺血、缺氧，从而限制成纤维细胞增生，减少
胶原纤维和
胶原形成，减少增生性瘢痕。加压包扎时，压力要均匀，一般25mmHg即可，压力大小应视各部位的解剖生理特点及小儿耐受能力不断进行调整，压力治疗应持续0.5～1年，待瘢痕组织由坚硬、隆起、充血、痒感转为柔软、平整、充血消退、痒感消失，表明瘢痕已趋成熟，可停用压力治疗。
②曲安奈德(去炎松)霜剂、瘢痕贴等外用药物对预防增生性瘢痕的发生、发展、缓解痒感也有一定的疗效，康宁克通局部注射对有增生趋势或轻度增生的瘢痕有肯定治疗作用。
③整形外科手术对改善局部功能，恢复外观有不可替代的作用。目前，除传统手术方法外，广泛利用皮肤扩张技术，取得满意的效果。
医护人员和家长要长期耐心帮助患儿进行功能练习和心理调整，使患儿早期融入社会，过上高质量的生活。
